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院前急救制度及案例精析

志华医学法律通讯2018-06-24 02:08:13


院前急救制度及案例精析


杨勰 西南医科大学附属中医院


一、院前医疗急救管理制度


1.院前医疗急救的概念


院前急救的英文译为first aid,中文意思是第一救援者,也有人翻译为第一发现者。当前的急救医学把“院前急救”认为是急救过程的第一阶段。广义的院前急救是指患者在受到伤害时由目击者或医护人员在现场实施的紧急救助;而狭义的院前急救指具有专业急救技能的机构,利用通讯器材、运输工具和医疗设施、设备,在病人到达医院前途中监护的医疗活动和所实施的现场抢救。根据2014年2月1日起施行的《院前医疗急救管理办法》对院前急救的界定来看,其所采取的概念是狭义的院前急救。


2.院前医疗急救的特点


院前医疗急救作为急救过程的第一阶段具有以下特点:


(1)紧迫性。只要有呼救就必须马上行动,只要一到现场就得立即抢救,然后根据病情确定是否立即运送或现场监护治疗。充分体现争取时间赢得生命的紧急性。


(2)突发性和不可预知性。不仅重大事故或灾害的发生具有随机性,而且呼救病人也具有随机性,病人随时呼救且病种多样、病情复杂;呼救的病人疾病种类涉及临床各科,在短时间内可能需要进行初步诊断、分诊和紧急处理。


(3)急救环境复杂性、恶劣性。现场急救的环境大多较差,有时在马路街头,人群拥挤、声音嘈杂、光线暗淡;有时甚至险情未除可能会造成人员再伤亡。运送途中,车辆颠簸、震动和噪音可能给一些必要的医疗护理操作如听诊、测量血压、吸痰、注射等带来困难。


(4)治疗有限性。院前急救因无充足时间和良好的条件作鉴别诊断,要做出明确的医疗诊断非常困难,只能以对症治疗为主。


(5)劳力性。随车救护人员到现场前要经过车上颠簸,若急救车无法开进现场就得弃车步行,有时可能需要爬楼梯;到现场时要随身携带急救箱。到现场后必须立即抢救病人,抢救后又要帮助搬运伤病员。运送途中还要密切观察病情。因此,付出的体力劳动强度很大。


(6)流动性。院前急救系统平时在急救医疗服务区域内活动,求救地点可以散在于所管辖的任何街道、工厂、学校及居民点。当遇有重大突发性灾害事故时,还可能需要跨区去增援。


3、《院前医疗急救管理办法》


为了为加强院前医疗急救管理,规范院前医疗急救行为,提高院前医疗急救服务水平,促进院前医疗急救事业发展,根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规,国家卫生和计划生育委员会于2013年11月29日发布了《院前医疗急救管理办法》(以下简称办法),自2014年2月1日起施行。


二、案例分析


1.急救人员应尽充分注意义务


《院前医疗急救管理办法》明确要求,医院在患者被送达医疗机构救治前,在医疗机构外应开展现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。这就要求急救人员不仅应具备急救知识和能力,而且应尽到高度的注意义务,在送达医疗机构救治前,充分了解、密切观察患者情况,及时给予相应救治,防止患者病情的进一步恶化。


根据中华医院管理学会急救中心(站)管理分会2002年制定颁布的《院前急救诊疗常规和技术操作规范》,现场抢救要求医护人员一方面维持患者呼吸系统功能(包括吸氧、吸痰清除分泌物,呼吸兴奋剂,口对口人工呼吸,气管插管人工呼吸等),另一方面维持患者循环系统功能(包括胸外心脏按压、心电监护、除颤、体外起搏器的使用,药物治疗等)。


在对患者转运过程中,医护人员应合理安排车内空间,摆放好相关医疗设备品用品以备应急。急诊护士应根据医嘱,对患者进行心电、血压和血氧饱和度监护,给予吸氧和建立静脉通路等处理;密切观察患者生命体征的变化;根据患者病情,选择乘车体位并妥善固定,防跌倒和坠床;保持患者呼吸道通畅,保证输液管路、通气管路、各种引流管路固定通畅,避免反折,观察引流物的量、颜色和性质等,做好记录;持续氧疗,维持血氧饱和度在85%以上。一旦患者在面罩高流量吸氧下缺氧尚继续加重或并发严重呼吸道不畅,应立即救护车内紧急气管插管机械通气[3]。


在案例1中,某社区卫生服务中心医务人员在出诊后,对患者初步体检并向患者同事询问症状、诊断为心肌梗死后,仅简单检查了血压、脉搏情况,未立即给予吸氧、心电图检查、观察有无病理性Q波以及有无ST-T改变等。在转运过程中,也未进行持续心电监护、体温以及血压监测,对患者病情了解不充分,对患者病情严重程度估计不足,未尽到高度注意义务。同时,在该案中,某社区卫生服务中心车辆救护设备不齐全、司机对道路不熟悉,也是致使患者延误抢救时机造成死亡后果的重要原因。


2.规范书写医疗文书


医疗文书,是临床医生按照自己处理患者的程序,包括问诊、查体、完善辅助检查以及详细记载患者病情的文书,通过医生归纳、分析、整理、书写而形成的患者所患疾病的档案资料。医疗文书不仅直接反映管理学术水平和医院医疗质量,也真实反映患者病情,为临床、教学、科研提供极其宝贵的基础资料,成为医院管理珍贵的资料。


同时,当发生医疗纠纷时,医疗文书又是法官在作出判决时重要的法律依据。根据《院前医疗急救管理办法》第二十四条规定,急救中心(站)和急救网络医院应当做好“120”院前医疗急救呼叫受理、指挥调度等记录及保管工作,并按照医疗机构病历管理相关规定,做好现场抢救、监护运送、途中救治和医院接收等记录及保管工作。


在案例2中,法院认为,考虑到急救现场状况和患者的年龄因素,被告应高度重视患者是否存在颈部损伤。但是,根据医院提供的病历,未明确记载救护人员在转运过程中对原告可能发生的损伤采取保护措施,无法排除在该过程当中对其可能造成的损害。根据举证责任分配规则,被告应当对此承担不利的后果,并对原告的损害依法承担一定的民事责任。


从该案件法院判决的依据来看,规范医疗文书书写在举证时有十分重要的作用。假如某急救中心在到达急救现场后对原告进行的急救处理,包括在转运过程中对原告可能发生的损伤采取的保护措施进行了明确记载,就不至于出现举证不能的现象。


3.急救车辆物品、人员配备规范管理


《办法》第十条规定,急救中心(站)负责院前医疗急救工作的指挥和调度,按照院前医疗急救需求配备通讯系统、救护车和医务人员,开展现场抢救和转运途中救治、监护。如在案例3中,患者突发意识丧失、呼吸浅慢、心室停搏,属心脏骤停,医方立即给予OTWO简易呼吸器持续面罩辅助通气及持续CPR,处置及时、妥当;但由于出诊救护车未配备护士,造成人员配置不足,未能在现场实施全面、有效的抢救措施(如除颤等),存在过错。


《办法》明确规定急救车应该按照院前急救的需求配备急救车,包括急救车内物品,确保患者在被转运过程中得到有效救治。救护车一旦离开医院,参与急救就成为了一个独立的救护单元,要保证出诊的安全,首先车上应该具备完好的急救物品和车载设备。要想为患者从院前转至院内赢得救治的机会,就得加强救护车内物品、药品、设备的清理,随时按要求定位、定量放置,齐全有效,时刻准备应急备用,保证转诊途中患者救治的有效性和连续性。


在案例2中,患者在被转运过程中急救车上所带氧气袋氧气不足,在患者最需要吸氧的时期,未能及时供给氧气,进一步加重了患者的心梗状况。所以法院在判决时认为:在转运过程中,某社区卫生服务中心随车的抢救仪器及药品准备不充分,未进行持续心电监护、体温以及血压检测,该中心应承担65%的责任。


通过对救护车内环境、仪器设备、物品、药品进行规范化管理,达到省时、省力、高效、整洁、安全的环境。因此做好救护车内物品的规范管理非常重要,急救车车载药品、物品仪器设备的完好性是院前危重患者生命的重要保障。


对救护车内物品的规范化管理应做到以下几个方面:首先,急救车内应制定药品、物品一览表及有效期一览表,急救人员不需要根据每支(包)药上或每样物品的生产日期来了解其失效日期,而是根据表格中的失效年限了解其有无失效,这样既可以明显缩短每天的查对时间,提高工作效率,也避免了每天检查引起的物品包装的磨损。其次,通过学习培训使急救人员对救护车内的急救物品、药品、仪器设备定位了如指掌,随手可得,为急症患者的抢救赢得宝贵时机,从而提高抢救成功率。


4.建立健全院前急救体系的管理制度


院前急救不仅是一项急救医疗活动,也是一项公益活动。在急救体系组建中,无论是每一个急救站、社区卫生服务中心还是医疗机构,均是完善的急救网络不可缺少的组成部分。随着我国城乡一体化建设不断扩大,不管是城市还是农村的居民对急救服务,出现个性化和多层次的需求。怎样更为快捷、方便、合理地为老百姓提供急救服务,以适应社会的需求,是目前我国急救网络建设面临的重要问题。


目前,在我国大部分地区实行区域急救原则,这样保证了患者能就近获得迅速有效的救治,避免长途转运耽误抢救的黄金时机,也避免急诊病人过分集中在少数医院而造成该院急诊病人多而耽误抢救时机。


城市以社区、农村以村社为基本单位与“120”急救指挥中心建立网络急诊呼叫系统。城市“120”以市设中心,以区或片设分中心。农村以县设中心,镇设分中心,即三级、二级、一级中心的网络结构。在基层单位设急救站,其区别于传统急救站的最显著特点是能联合社区职能部门,与当地居民委、消防、社区物业服务公司建立合作协议,把普及医疗急救技术及社会救援脱险知识融入院前急救的日常工作中。


在案例1中,某急救中心承担着全市院前医疗急救工作和该市重大意外突发事件的应急指挥、统一调度辖区内的卫生资源、现场急救、伤员转送以及国际、国内大型活动和会议的医疗保障任务。2005年,该市急救中心实行部分功能转型,撤销了原有的院内医疗功能,关闭了急诊抢救室和病房,将全部医疗力量转向院前急救,主要承担120指挥调度、日常医疗急救服务和突发事件的紧急救援、急救网络建设与管理、急救知识普及和培训四项任务。


在对患者常某的抢救过程中,该市急救中心并未指派其直属的抢救车和医务人员参加抢救任务,而是由隶属于某县的分中心的社区卫生服务中心医务人员出诊。由此可知,该市急救中心仅实施了指挥调度的功能,并非具体医疗行为一方主体。在该案中,不承担民事侵权责任。


院前急救转送是危急重症救治的一个中间环节,也是控制伤情及预防二次损伤的重要环节,并与患者的预后有直接联系。转运原则是“救命第一”,按病情采取“直接转送、先救后送、边救边送、边送边联络”的方法,最大限度地降低转运途中患者的死亡率,进一步为实施院内救治争取时机[4]。


医疗转送要求:其一,在及时施行医疗救护过程中,将患者送到各相关医疗机构;其二,为提高医疗救护质量,应尽可能减少医疗转送的过程;其三,将患者决定性地送到预定专科医疗机构中去;其四,将患者迅速送到进行确定性治疗的医疗机构中去[5]。


在该案件中,某社区卫生服务中心在接诊到患者常某后,根据病情以及家属要求实施转运的过程中,仅给予吸氧和速效救心丸的治疗措施,并未采取相应的心电监护及更加积极的针对性药物治疗,存在过错。虽患者本身疾病发展迅速,死于心源性休克导致猝死的可能性大,但心梗病人的抢救时机对患者存活至关重要,如果急救措施适当、全面、更加积极亦能影响疾病的发展转归。当然,该案件也暴露出院前急救医疗网络的覆盖面不够、部分急救站的急救技术能力和设备还有待加强。


5.院前急救服务缺少法律标准和规范,存在急救工作风险。院前急救工作并非单一的医疗工作,它除医疗的工作外还包括现场其他的非医疗的工作,如急救现场逃生救助、车辆运输、通讯联络、指挥协调等,从更广层面看还有与警察机构、交通指挥、消防机构等相关单位紧密联系的多项工作。


例如:在案例1中,患者杨某因情绪不稳,持续躁动不安,打骂他人,家人无法控制,拨打“120”及“110”求助。此后医生与民警一同上楼,患者将民警推出屋外,得知患者有精神分裂症。在家属、民警,医生劝说患者不开门的情况下,应家属要求,四、五位民警强行破门,控制患者。患者反应较强烈,在医生与家属沟通之后,给患者注射10 mg安定,但未被控制住。时隔10分钟后,医生又给患者注射了10 mg安定。此后陆续有四、五名警察过来增援,才控制住局面。


从该案例看到,院前急救工作实际上是多种因素相叠加的社会工作。院前急救工作头绪众多,错综复杂。有的国家将院前医疗急救从医疗机构中独立出来,参照军事化统一管理,高度一体化,实行军事命令,提供高效、快捷的服务。所以,严格、规范的管理是院前急救效率与急救质量的保证。


严格的管理离不开相关法律的支持,最基本的应是国家的“急救法”,但目前“急救法草案”还在征求意见中,北京市法制办于2015年3月就《北京市院前医疗急救条例(草案)》向社会征求意见。这就要求我们在现有的相关的法律法规中找出管理的相应条款,完善我们的管理。


由于医疗机构的诊疗行为涉及生命和健康,长期以来医疗机构均较为规范和严谨。然而对于患者转院、医务人员接诊、转诊等环节,缺乏法律规范和标准。


其一,针对患者送院,仅仅有就急、就近、就能力、就患者意愿的原则性规定,对于患者病情紧急情况如何评估、距离远近有无范围、医院能力如何判断、患者不同意医生意见应如何处理等,没有具体的操作标准和管理规范;


其二,急救机构与医院之间不能建立顺畅的衔接机制,急救中心不能充分了解医院床位使用信息和救治能力,对于医院如何评判接诊能力、明确接诊责任、不收诊的标准和手续没有明确规定;针对特殊患者如对“三无人员”的急救转诊工作中,对于患者、急救机构和院前急救医生、医院和院内医生及涉及的民政、公安等相关部门的责任和义务,法律并没有明确规定。


因此在实际工作中,患者及家属、院前急救医生、院内接诊医生及其他各部门出现争执、扯皮现象,使得院前急救医生工作中的不确定因素和风险增加。

 



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本文摘编自陈志华主编的《医疗安全核心制度及案例精析》。如欲购买该书以阅读全文,请点击下方“阅读原文”链接。